精索静脉曲张的围手术期治疗,精索静脉曲张的经验与体会

因病者大多由于不育而治疗,所以术前必须查验精液常规,以了解精索静脉曲张在该病例中对精液的影响程度。术前还应检查有无前列腺炎,以排除因前列腺炎造成辜丸酸痛、精液质量下降等问题。另外,还应注意病人是原发性还是继发性的精索静脉曲张,以免术后遗漏原发病变。

一、基础研究

精索静脉曲张患者,尤其是合并精液质量下降或不育者,宜及早进行治疗。由于静脉曲张,血液瘀滞,使精道不畅,多数辨有气滞血瘀之证,临床不少医家多采用活血祛瘀之法治疗本病,易取得疗效,但是根据笔者临床体会,仍需注意下述两点。一是不可过于强调本病属于血瘀之筋瘤而单用活血通络之法,必须在中医辨证的基础上合用行气祛瘀法。证是病之本,瘀为病之标。[临床所见,由于本病病位在下焦,因此湿热内蕴或肝肾阴虚与气滞血瘀并存之证并不少见。而瘀阻日久,郁而不畅,则易化火生热,灼伤真阴,因此,笔者常常根据辨证,酌加丝瓜络、郁金、地龙等清热通络之品,或与二至九等养阴清热方并用,可获良效。二是精索静脉曲张合并睾丸胀痛等症状明显者,临床宜详加审察并作相应检查,以排除由于慢性前列腺炎、附睾炎等能引起类似症状的疾病的可能。尤其是要求手术治疗的患者更应如此,以免出现术后仍然未能改善症状的尴尬局面。此类患者应常规检查前列腺液常规、对外生殖器进行仔细触诊,有条件者应用B超检查,排除膀胱、前列腺、精囊及辜九附宰同时病变的可能。若疑为继发性静脉曲张,应作B超及静脉肾盂造影,以排除肾或腹膜后的其他病变。

         

(一)中医病因病机研究

手术后患者1—2个月内不宜过性生活或从事重体力劳动,以免增加腹压,使结扎后远端尚未萎缩的曲张静脉更加充盈,造成术后复发。术后复查精液应在三个月后进行。

术后应对病人进行生活指导,近期避免腹压增高的活动,禁性生活一月。同时,由于精索静脉曲张属于“筋瘤”、“血癌”一类病变,手术损伤会产生离经之血而造成局部血癌,因此,术后宜在辨证的基础上,加用补肾活血生精之品,如左(右)归丸等,以促进精液质量改善。

根据“精血同源”的理论,提出男子精索静脉曲张合并不育乃是局部经脉不畅造成“肾血瘀”,“肾血癌”引起“肾精瘀”,乃为肾之实证。病机是精气血运行障碍,其治疗大法应以通为法,益肾为辅L13。

本病的特点是“血瘀”,因此,治疗时活血化瘀应贯穿疗程的始终。他将本病分为①气虚血瘀型;②痰结血瘀型;③湿热血癌型;④寒凝血瘀型;⑤气虚血瘀型;⑥肾阳虚血癌型;⑦肾阴虚血癌型。其用药特点是在各型的基本方中,均加入水蛭3g碾末冲服(除寒凝血瘀型外)。认为水蛭为噬血之物,专人血分,善于搜剔瘀血,对治疗本病有好处L23。

(二)西医发病机制研究

大量的病理研究结果证明精索静脉曲张不育者的睾丸存在着明显的生殖病理变化。主要表现在曲细精管管径缩小;生精细胞广泛脱落、坏死,造成生精功能低下和生精阻滞;曲细精管界膜增厚、纤维化和透明变性;睾丸间质水肿、间质中小动脉管径缩小。这些损害均造成精子形态、数量及功能异常,甚至无精子。

问题还不单如此,在非曲张侧宰九,也存在着与曲张侧相似的病理变化,其病变程度、病变类型和范围与曲张侧无显著差异。此中机制尚未明了,可能与左右精索静脉可互相交通有关。左侧精索静脉曲张,静脉内压力增高到一定程度,就会影响到右侧精索静脉,某些毒性物质从左侧静脉流到右侧静脉,从而影响右侧睾丸。

精索静脉曲张还可造成附睾中小血管特别是静脉普遍扩张淤血,并有轻度水肿,附睾上皮轻度萎缩。

有资料显示,即使在小儿,精索静脉曲张也影响睾的发育,患侧睾丸体积明显小于健侧。

精索静脉曲张导致不育的机制至今未完全清楚,目前有以下几种学说:①温度增高影响精于发生。已经证实,阴囊睾丸温度升高可影响精于的发生,导致不育。精索静脉曲张时,由于曲张静脉内血液滞留,造成阴囊和睾丸局部温度增高。Zongniotti等报告50例精索静脉曲张不育患者,阴囊温度较对照组高o.6℃;文海涛等人所作精索静脉曲张患者97例比对照组(100例)阴囊温度升高更多,达3YL5j;其他人也有一些相似的报告。这是导致精液质量下降的原因之一。②某些体内物质的毒性作用。精索静脉曲张者反流的静脉血液中含有高浓度的儿茶酚胺、肾上腺体甾物质等,这些物质反流到睾丸后,对睾丸产生一定的毒性影响,干扰精子的发生。②精子发生的营养障碍。精索静脉曲张时,影响了睾丸的血液循环,使睾丸缺少必要的营养和氧,造成精子发生出现障碍。④生殖内分泌因素。有人发现精索静脉曲张不育患者睾丸在体内睾酮的合成,明显低于无此病者。息金波等曾作人工诱导大鼠精索静脉曲张病理模型(部分结扎左肾静脉、完全结扎左精索内静脉左髂总静脉之间的交通支),结果结扎组精索静脉血清睾酮水平明显低于假手术对照组L63。还有人认为精索静脉曲张并不影响精子质量与生育能力。国外有人分别在1989年及8年后,对46位男子进行纵向研究,以他们的精液标本(24例为精索静脉曲张者,22例为对照组)进行比较,结果两组精液的技术计数和活动率指标没有明显差异;生育能力方面:精索静脉曲张组已婚的14例有lO例生育,对照组16例有14例生育。故作者认为精索静脉曲张患者精液中精子密度没有下降,精索静结扎术并没有好处L73。

(三)治则治法研究

本病基本病机为局部瘀毒蕴结,肾亏精弱,治当化瘀解毒,益肾填精。以“益通三号”方(生熟地黄各15g,当归12g,川芍6g,丹参30g,牡丹皮12g,泽兰15g,益母草15g,牛膝15g,炒杜仲12g,鹿角霜15g,肉苁蓉15g,鸡血藤15g,甘草3g。随证加味,水煎服,每日1剂)治疗本病(未作手术)42例,服药3个月后,致孕9例[8]。

本病病位在肾囊脉道,由瘀血聚积,阻滞脉

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